Aimas, .................................
Nomor	:
Lampiran	: 1 (satu) berkas
Perihal	: Permohonan Ijin Penyelenggaraan /
	Mendirikan Klinik Swasta
					Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modan dan PTSP.  Kab. Sorong
di – 
	AIMAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama 	:  ..............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir	:  ..............................................................................
Jabatan	:  Ketua Yayasan/Direktur PT/CV
Alamat	:  ..............................................................................
	Rt./Rw ...................... Kel/Ds …..........................
	Kecamatan ...........................................................
	Telepon .................................. Kode Pos ............

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan P2TSP.  Kab. Sorong untuk dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik :

Nama Klinik	: ......................................................................................................
Alamat	: …..................................................................................................
	  Rt./Rw......................Kel/Ds.................................................
	  Wilayah Kerja Puskesmas .....................................................
	  Kecamatan ............................................................................
	  Telepon ................................... Kode Pos ...........................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1.	Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Yayasan/PT/CV Balai Pengobatan (BP) 
2.	Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetanggan dimana Klinik swasta tersebut berada
3.	Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
4.	Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu diketahui  Kepala Puskesmas 
5.	Surat pernyataan kesanggupan mengirim Laporan Bulanan Data Kesakitan. 
6.	Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.
7.	Daftar sarana obat-obatan yang digunakan
8.	Daftara ketenagaan / pegawai
9.	Surat Keterangan Bangunan
10.	Denah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat
11.	Dokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :
a.	Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan 
b.	Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c.	Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku
d.	Photo copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten Sorong
12.	Pelaksana harian dari Klinik swasta tersebut melengkapi :
a.	Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermaterai
b.	Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja
c.	Fotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi pegawai swasta
d.	Fotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di Klinik tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten Sorong
13.	MOU Pembuangan Limbah Medis Padat.
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, ........................................

Materai   
      Rp. 10000,- (................................................)

Kop Surat Klinik Swasta

SURAT PERNYATAAN

Kami selaku tetangga dari 	:  ..........................................
Nama Klinik	:  ......................................
Nama Pemilik/Pemohon	:  .............................................................................
Alamat	: Jl. .........................................................................
	Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
	Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
	Kecamatan ...........................................................
	Telepon .................................. Kode Pos ............

Dengan ini menyatakan :

No	Letak/Lokasi Rumah/Bangunan	Nama Pemilik Rumah Bangunan	Pernyaataan
(coret yang tidak sesuai)	Tanda tangan	
1	Sebelah kiri		Tidak Keberata/Keberatan		
2	Sebelah Kanan		Tidak Keberata/Keberatan		
3	Depan		Tidak Keberata/Keberatan		
4	Belakang		Tidak Keberata/Keberatan		

Mengetahui,
Ketua RW ....................

.                                             .		Mengetahui,
Ketua RT ....................

.                                            .	

Mengetahui,
Lurah/Kades .................................

.                                                .		

DAFTAR SARANA ALAT-ALAT KEDOKTERAN

NAMA KLINIK		: .............................................................
ALAMAT			: .............................................................
KELURAHAN			: .............................................................
KECAMATAN			: .............................................................
WILAYAH PUSKESMAS	: .............................................................

1.	Spuit (glase & Metal) 1cc, 2cc, 5cc, 10cc .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
2.	Paratus 2cc, 5cc, 10cc .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .   .  .  .
3.	Jarum no. 12, 14, 20 .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
4.	Jarum Serurgi No. 18 -70 .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
5.	Benag otot, Benag sutra .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
6.	Pemegang jarum serurgi .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
7.	Arteri klem 14 cm lurus .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
8.	Korentang .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .   .  .  
9.	Pincet biasa .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .   .  
10.	Pinset serurgi .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .   .  
11.	Stetoscop biasa .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .   
12.	Spigmono meter .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
13.	Baterai / lampu senter .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
14.	Termometer oral dan rektal .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
15.	Catheter melaton No. 3 – 15 .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
16.	Basin kid ney / piala ginjal .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
17.	Sarung tangan No. 5, 6, 7, 8 .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
18.	Timbangan biasa kapasitas 100 kg .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
19.	Penekan lidah, metal .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
20.	Gunting lurus .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .   .  
21.	Gunting verban .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .   
22.	Gunting operasi .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .   
23.	Dresing jar dengan tutup .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
24.	Instrumen apparatus .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
25.	Sikat tangan .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .
26.	Pita pengukur tinggi .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
27.	Tabung reaksi .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .   
28.	Laken Plastik .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
29.	Spuit gliserin .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
30.	Tempat cuci tangan dan standarnya .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  
31.	Scapel .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .   .  .  .  .  
32.	Irigator .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  .  .   .  .  .  .  
33.	Penggantung infus .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
34.	HB Sahli .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 
35.	Apparatus tempat korentang .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .
36.	Set infus .  .  .   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . .  	1 buah
1 buah
1 box
1 set
Secukupnya
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
1 buah
5 buah
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah	

	Aimas, ...............................
		Pelaksana Harian

	( ............................................)
			Ketua
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SORONG
PUSKESMAS ................................

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modan dan P2TSP.  Kab. Sorong 
di – 
       A i m a s

S U R A T   R E K O M E N D A S I
No. :                                                    .

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama	: ..........................................................................
NIP	: ..........................................................................
Jabatan	: Kepala Puskesmas ...........................................
		Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong

Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik Swasta :

Nama Klinik	:  .............................................................................. 
Alamat	:  ..............................................................................
Kelurahan	:  ..............................................................................
Kecamatan	:  ..............................................................................
	Kabupaten Sorong
Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Klamono, ............................... 2023.

Kepala Puskesmas ............................

...........................................................
NIP.                                                  .

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU DAN MEMBINA POSYANDU 

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................

Nama Klinik	: ....................................................................................... 
Alamat	: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

1.	Nama Posyandu	:  .............................................................................. 
Alamat	:  ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

2.	Nama Posyandu	:  .............................................................................. 
Alamat	:  ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a.	…………………………………………………………………...……………………………….……
b.	…………………………………………………………………………………………………………
c.	…………………………………………………………………………………………………………
                
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aimas, ................................. 2023

Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )
NIP.                                                      .	Ketua/Pemilik Yayasan : .............................
..............................................................................

( ................................................................. )
	
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIRIM LAPORAN KESAKITAN SETIAP BULAN KE DINAS KESEHATAN  
KABUPATEN SORONG

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................

Nama Klinik	: ....................................................................................... 
Alamat	: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia mengirimkan Laporan Bulanan Data Kesakitan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong melalui Puskesmas ........................

Pernyataan ini kami buat untuk mengajukan permohonan Surat Izin mendirikan kilinik ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong. 
                
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aimas, ................................. 2023.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas .........................................
Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )
NIP.                                                      .	Ketua/Pemilik Yayasan : .............................
..............................................................................

( ................................................................. )

DAFTAR KETENAGAAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan	: 
Nama Klinik	: .............................................................................. 
Alamat	: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

No	Nama	Alamat	Umur
(th)	Pendidikan	STR
NO/TGL.	Jabatan/Fungsi dalam BP	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							
9							
10							

Aimas, ...........................2023
	Yayasan : .................................

	( ............................................. )
			Ketua

KETERANGAN BANGUNAN
DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN 
DI KLINIK SWASTA

Nama Yayasan	: 
Nama Klinik	: .............................................................................. 
Alamat	: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

No	Jenis Ruang/KM
Klasifikasi	Jumlah Ruang/KM	Ukuran
Ruangan	
1	Ruang	....................	....................	
	Tunggu/Pendaftaran	....................	....................	
2	Ruang Administrasi	....................	....................	
3	Ruang Periksa	....................	....................	
4	Kamar Mandi WC	....................	....................	
5	Ruangan Perawatan	....................	....................	
5	Spoel Hock	....................	....................	
6	Ruang Lain-lain (sebutkan)	....................	....................	
	a.	....................	....................	
	b.	....................	....................	

Status Bangunan	:	a.	Hak milik
b.	Hak Guna Bangunan
c.	Sewa (Lampirkan Surat Perjanjian)
d.	Kontrak Lampirkan Surat Perjanjian)	

	Aimas, .......................... 2023
	Yayasan : ...........................

	( ...........................................)
			Ketua

DENAH RUANGAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan	: 
Nama Klinik	: .............................................................................. 
Alamat	: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

	     Aimas, ........................... 2023

	( ............................................ )

PETA LOKASI KLINIK SWASTA

Nama Yayasan	: 
Nama Klinik	: .............................................................................. 
Alamat	: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

	Aimas, .......................... 2023

	( ..........................................)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI DOKTER
PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA/INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini 	: 
Nama 	: .............................................................................. 
Tempat/Tanggal lahir	: ..............................................................................
Alamat	: ..............................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung jawab pada 

Nama Klinik	: .............................................................................. 
Alamat	: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

	Aimas, ......................2023
	Yang membuat pernyataan
		
		Materai
		Rp. 10000,-

	( ............................................ )

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT
BEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama 	: .............................................................................. 
Jabatan 	: ..............................................................................

Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama 	: .............................................................................. 
Pendidikan	: ..............................................................................
Jabatan 	: ..............................................................................

Untuk menjadi penanggung jawab pada :

Nama Klinik	: .............................................................................. 
Alamat	: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Sesauai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas kedinasannya.

Aimas,  ........................... 2023

Hormat Kami,

Kepala : .............................................
............................................................

(........................................................)

 
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini 	: 
Nama 	: .............................................................................. 
Tempat/Tanggal lahir	: ..............................................................................
Alamat	: ..............................................................................

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana harian pada :

Nama Klinik	: .............................................................................. 
Alamat	: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

	Aimas, ......................... 2023
	Yang membuat pernyataan
		
		Materai
		Rp. 10000,-

	( ...........................................)

SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA PERATURAN PERUNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a 	: ………………………………………………..........................……
Tempat/tanggal lahir 	: ………………………………………………..........................……
Alamat rumah 	: ………………………………………………..........................……

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan praktek, kami akan senantiasa tunduk kepada peraturan perundangan yang berlaku.

Pernyataan ini kami buat untuk mengajukan permohonan Surat Izin mendirikan kilinik ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila tidak benar kami bersedia menerima sanksinya.

Aimas, …………………… 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterei
Rp. 10.000	
............................................